Barbara Benet Coaching & Therapie

Informed consent

‘Informed consent’ zijn bepalingen welke is opgesteld door beroepsorganisatie ViV. Met het ondertekenen van deze overeenkomst ga je akkoord met deze bepalingen. Dit formulier ontvang je vooraf zodat je je kunt inlezen. Onderteken gebeurt bij je kennismaking.

INFORMED CONSENT

Ondergetekende:               ………………………………………………………………………………………………………

Adres & postcode:             
……………………….….……………………………. te ………………………..………………….

Verklaart dat zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Barbara Benet als behandelaar bij zijn/haar werkzaamheden als coach en therapeut kan bieden.

  • Ondergetekende heeft de vragen, die Barbara Benet aan hem/haar heeft gesteld tijdens het intakeconsult, naar waarheid beantwoord en neemt kennis van dossiervorming. 
  • Ondergetekende is geïnformeerd over de kosten van de behandelingen, waarbij benutte sessietijd in rekening wordt gebracht. De tarifering is terug te vinden op barbarabenet.nl.
  • Ondergetekende verklaart dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich ervan bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen inspanning en realiseert zich daarmee er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Barbara Benet Coaching & Therapie.
  • Ondergetekende is op de hoogte van regels van vertrouwelijkheid en dat privéinformatie niet gedeeld wordt met derden, huisarts en specialist, tenzij hier uitdrukkelijk schriftelijke toestemming voor is gegeven.
  • Ondergetekende heeft het recht op inzage van eigen dossier, binnen de muren van de praktijk en verdere rechten voortvloeien uit de WGBO als de AVG, met een bewaartermijn van 20 jaar.
  • Als geregistreerd- en aangesloten therapeut bij VIV Nederland ben ik gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en werkzaam volgende de Algemene Leveringsvoorwaarden. Mocht er een klacht zijn komen we daar samen uit, in elk ander geval kunt u zich wenden voor het klachtrecht tot https://barbarabenet.nl voor verdere WKKGZ-regels en richtlijnen.
  • Ondergetekende stemt in met de voorwaarde dat afspraken uiterlijk 48 uur voor de afspraak annuleren kosteloos is en afspraken annuleren op werkdagen binnen 48 uur voorafgaand aan het consult worden 100% in rekening gebracht. Annuleringen in het weekend worden niet aangenomen.
  • Waarnemend praktijkhouder in geval van langdurige afwezigheid of overlijden is Ester Popelier.  https://www.liefdestherapie.nl/
  • Ondergetekende verklaart op alle vragen n.a.v. de behandeling antwoord te hebben gekregen en alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.

Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om tot een behandeling en/of een coaching traject in te gaan. Door ondertekening verklaart de behandelaar dat deze informatie is verstrekt en dat de cliënt de informatie heeft begrepen en akkoord is met de privacyverklaring.

Datum:
Handtekening cliënt:                                                   
Handtekening behandelaar:                                      

                                                                                           

Neem vrijblijvend contact op